Formularz o przyjęcie na listę uczniów polskiej szkoły im. Juliana Tuwima, na rok szkolny 2010/2011

Imie dziecka Nazwisko dziecka

Data urodzenia: Dzień wybierz12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Miesiąc wybierzstyczenlutymarzeckwiecienmajczerwieclipiecsierpienwrzesienpazdzierniklistopadgrudzien Rok wybierz200620052004200320022001200019991998199719961995

Imie ojca Nazwisko ojca

Imie matki Nazwisko matki

Adres:

Linia 1

Linia 2

Linia 3

Kod pocztowy Miejscowość

Telefon kontaktowy 1 Telefon kontaktowy 2

Adres e-mail

Adres i nazwa szkoly do ktorej uczeszcza dziecko:

Nazwa szkoly Rok / klasa

Linia 1

Linia 2

Linia 3

Kod pocztowy Miejscowość

Czy dziecko uczeszczalo do szkoly w polsce? TAK NIE

Jesli tak, to do jakiej, i która klase ukonczylo?

Czy dziecko cierpi na chorobe przewlekla? TAK NIE

Jesli tak, prosze podac, jaka:

Czy dziecko jest w trakcie leczenia? TAK NIE

Czy dziecko jest uczulone na leki? TAK NIE

Jesli tak, prosze podac, jakie:

Czy wyrazaja panstwo zgode na publikacje zdjec dziecka (z akademii lub innych imprez organizowanych przez szkole) oraz prac plastycznych badz literackich na stronie internetowej szkoly lub w innych srodkach masowego przekazu?

Wyrazam zgode Nie wyrazam zgody

Imie i nazwisko rodzica / opiekuna

Wyrazam zgode na przetwarzenie danych podanych w aplikacji na potrzeby rekrutacji